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脾功能亢进（血液性）病历模版

患者姓名：XXX，性别：男，年龄：45岁，职业：办公室职员，婚姻状况：已婚，民族：汉族，籍贯：XX省XX市，现住址：XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXX-XXXXXXX，入院日期：202X年X月X日10:30，记录日期：202X年X月X日11:00，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：发现脾大伴乏力、面色苍白6个月，加重伴牙龈出血1周。

现病史：202X年2月（6个月前）患者单位体检行腹部B超检查提示“脾脏增大，厚约6.8cm，长径20cm，肋下8cm”，当时无明显不适，未予重视。1个月后患者逐渐出现全身乏力，活动后心悸、气短，爬3层楼梯需中途休息，伴面色苍白、头晕，无发热、骨痛、腹痛、黑便等症状，遂至当地人民医院就诊。查血常规示：Hb82g/L，RBC2.7×10^12/L，PLT45×10^9/L，WBC156×10^9/L，中性粒细胞百分比88%，嗜碱粒细胞4%；血生化示肝肾功能正常，LDH296U/L；骨髓穿刺涂片示“骨髓增生极度活跃，粒系占80%，以中晚幼粒细胞为主，嗜碱粒细胞比例偏高，巨核细胞增多，成熟型为主”；染色体核型分析示“46,XY,t(9;22)(q34;q11)”；BCR-ABL融合基因定量示125%。诊断为“慢性髓系白血病（慢性期）”，给予羟基脲0.5gtid口服治疗，患者规律服药，症状稍有缓解，但