病历调查授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方委托受托方前往委托方指定的人民医院（具体医院名称：________）调取委托方自________年________月________日至今的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料、手术记录、病理报告等所有与委托方健康相关的医疗文件。

2.受托方负责将调取到的病历资料进行系统整理、复印或拍照存档，确保资料完整无损，并按委托方要求分类归档。整理过程中，若遇需要补充或核对的信息，受托方应及时与委托方沟通确认。

二、委托权限