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三级医师查房记录模板

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填写规范

示例参考

患者核心信息

姓名/性别/年龄/住院号/床号/科室/入院日期

所有信息需与病案首页完全一致，不得出现错填、漏填，年龄需精确到周岁，新生儿需精确到日龄

张三/男/62岁/20240512008/12床/心血管内科一病区/2024-05-12

本次查房基础信息

查房日期/查房时间/查房类型/查房医师层级

查房时间精确到分钟，查房类型包括首次入院查房、日常常规查房、疑难病例查房、术前查房、术后首次查房、危重患者抢救查房，医师层级标注住院医师、主治医师、主任医师/副主任医师

2024-05-13/09:32/首次入院查房/主任医师查房

病史摘要前置

主诉/现病史/既往史/阳性体征/辅助检查结果（入院后已完成项）

仅提炼与本次查房核心诉求相关的内容，不得照搬入院记录大段原文，阳性体征需标注具体数值，辅助检查需注明检查时间、检查机构、核心异常结果

主诉：反复胸闷胸痛3年，加重2天；现病史：3年前劳累后出现心前区压榨样疼痛，持续约3分钟休息后缓解，未规律诊治，2天前爬楼后胸痛再次发作，持续约10分钟，含服硝酸甘油后缓解，伴心悸、出汗；既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；阳性体征：心率89次/分，血压142/90mmHg，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音