原创力文档月经异常评估量表
一、一般基线信息采集项
1.年龄：□12岁□12-18岁□19-40岁□41-50岁□51岁
2.身高cm体重kgBMI=体重(kg)/身高2(m2)=□18.5（偏瘦）□18.5-23.9（正常）□24.0-27.9（超重）□≥28.0（肥胖）
3.月经初潮年龄岁□10岁□10-12岁□13-15岁□16岁
4.婚姻及性生活状态：□未婚无性生活□未婚有性生活□已婚无性生活□已婚有性生活□离异/丧偶
5.孕产史：怀孕次顺产次剖宫产次自然流产次人工流产/药物流产次异位妊娠次□未怀过孕□已经绝经绝经年龄岁
6.避孕方
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