病历复印授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期住院治疗及定期复查，因身体状况原因，无法亲自前往医院办理病历复印手续。

2.委托方现委托受托方前往________医院，代为复印委托方自________年________月________日至________年________月________日期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、检查报告、影像资料、医嘱单、出院小结等所有与治疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可全程参与