指骨骨折病历模版.docxVIP

指骨骨折病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

籍贯：省市职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□

出生地：现住址：联系电话：身份证号：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述者可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

指（拇指/食指/中指/无名指/小指）节（近节/中节/远节）外伤后疼痛、肿胀、活动受限小时/

现病史

患者缘于入院前小时/天（受伤原因：重物砸伤/机器挤伤/切割伤/跌倒手掌撑地/拳击硬物/交通事故/其他）伤及右侧/左侧指节，当即感患处剧烈疼痛，伴局部迅速肿胀、皮肤青紫瘀斑，指主动屈伸活动受限，被动活动时疼痛加剧，（有/无）伤口活动性出血，（有/无）指端麻木、发凉，（有/无）伤口内异物存留，受伤后未行特殊处理/自行冰敷、外用药物治疗/于外院行X线检查提示指骨骨折，未行固定转入我院，为求进一步诊治来我院，门诊经查体及X线检查后以“侧指节指骨骨折”收入

患者自受伤以来，精神状态（良好/较差/极差），食欲（正常/欠佳/未进食），大小便（正常/异常，具体描述：），体重（无明显变化/下降kg）。

既往史

既往身体健康状况□良好□一般□较差。

传染病史：□否认肝炎□结核□疟疾等传染病史，□明确有传染病病史。

高血压病史：□无□有，病程年，最高血压mmHg，规律服用药物控制，血压控制情况