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植入类器械术后随访量表

一、量表适用范围

本量表适用于所有经外科手术、腔道介入植入人体体内，长期/短期留存的医疗器械术后随访，覆盖类别包括但不限于：心血管植入器械（冠脉支架、人工心脏瓣膜、永久起搏器、ICD、人工血管）、骨科植入器械（人工关节、脊柱内固定系统、骨折内固定钢板螺钉、椎体成形骨水泥）、口腔植入器械（牙种植体、正畸支抗钉）、普外科植入器械（疝补片、造口底盘、人工食管）、神经外科植入器械（颅内动脉支架、脑脊液分流管、颅内电极）、妇产科植入器械（宫内节育器、盆底修复补片、子宫托）、整形美容植入器械（硅胶假体、膨体假体、玻尿酸植入剂）。本量表兼容通用型随访与专科器械特异性随访调整，可满足临床随访、器械上市后临床研究、医疗器械不良事件监测多场景使用需求。

二、基础信息采集模块

分类

项目

填写内容/勾选

患者基础信息

姓名

性别

□男□女

年龄

病案号/医保卡号

联系电话

本人：紧急联系人：

常住地址

药物过敏史

□无□有（注明：

基础疾病史

□高血压□糖尿病□冠心病□骨质疏松□自身免疫病□凝血功能异常□恶性肿瘤□其他（

术前基线评分（对应病种）

（如VAS疼痛评分、NYHA心功能分级

植入器械基础信息

器械通用名称

医疗器械注册证号

生产企业

型号规格

生产批次/序列号

植入部位

植入时间

年月

手术医师

手术方式

□开放手术□腔镜微创手术□介入手术

术