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2026年保险企业理赔管理制度

第一章总则

第一条为规范本公司理赔服务行为，提升理赔服务质效，保护保险消费者合法权益，依据《中华人民共和国保险法》《保险理赔服务监管办法（2025修订版）》《金融消费者权益保护管理办法》《个人信息保护法》等法律法规及监管规定，结合公司实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本公司及各级分支机构所有险种的理赔业务管理，涵盖车险、财产险、人寿险、健康险、意外险、责任险等全品类保险产品的报案受理、查勘定损、核赔、支付、异议处理全流程管理，适用于所有从事理赔相关工作的正式员工、劳务派遣人员、第三方协赔合作机构人员。

第三条理赔管理工作遵循四项基本原则：一是依法合规原则，所有理赔操作严格符合法律法规、监管要求及保险合同约定，不得出现拖赔、惜赔、无理拒赔、人情赔付等违规行为；二是便民高效原则，优化理赔流程，减少不必要的材料要求，依托数字化工具提升理赔效率，明确全险种平均理赔时效不得超过1.8天，5000元以下小额理赔时效不得超过4小时，重疾、身故等大额复杂案件理赔时效不得超过30天；三是量赔公允原则，严格按照保险合同约定核定赔付责任与赔付金额，定损偏差率控制在2%以内，确保该赔的一分不少，不该赔的一分不赔；四是权责清晰原则，明确各层级理赔岗位权责边界，建立全流程溯源机制，所有理赔操作留痕可查，违规行为可追责到人。

第四条公司建立“总-省-市-县”四级理赔