北京友谊医院委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

2.具体事项包括但不限于：代为提交入院登记申请、协助办理医疗费用结算、领取住院期间所需的医疗用品及药品等。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可独立完成上述医疗事务的办理，其行为后果由委托方承担。委托期限自本委托书签署之日起至受托方完成全部委托事项之日止。

2.委托期限届满后，受托方应及时向委托方汇报办理情况，并返还所有相关文件及凭证。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求，认真、及时、妥善地完成委托事项，不得无故拖延或拒绝办理。