病历复印委托书样板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、出院小结等所有与治疗相关的医疗文书。

2.复印范围以医院要求为准，受托方应确保复印内容完整、清晰，并与原始病历一致，不得随意删减或修改病历信息。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为特别授权，可代为委托方在医院内全程办理病历复印手续，包括填写申请表、与医护人员沟通、领取复印资料等。但复印内容的最终决定权仍归委托方所有，受托方需事先征得