病历复印援权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的记录。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限于代为复印病历资料，不得以委托方名义进行任何与复印无关的医院业务办理，包括但不限于缴费、咨询、预约等。

2.委托期限：本委托自签订之日起生效，至受托方完成病历复印并交付委托方之日终止。若受托方需额外时间整理或邮寄资料，应在合理范围内与委托方协