病历复印委托书样本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（具体地址：________）就诊的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等所有相关医疗记录。

2.复印内容需确保完整、清晰，不得遗漏任何页面或关键信息，复印完毕后需由医院工作人员或受托方本人签字确认。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为提交复印申请、排队等候、完成病历资料复印并取得原件，以及代为支付复印费