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电梯层门安全装置检查试验记录表

表单编号：___________检查日期：______年____月____日

电梯基础信息

设备编号：___________电梯型号：___________额定载重/速度：___________

使用单位：________________________________安装/维保单位：________________________________

设备安装地点：________________________________开门方式：□中分□旁开门扇数量：______扇

开门宽度：______mm门锁装置厂家：___________门锁型式试验有效期：______年____月____日

检查依据：《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT5002-2017）及设备出厂技术规范

序号

层站

门口水平位置偏差

（≤±10mm）

层门联锁安全触点

（闭合可靠、动作灵敏）

门锁啮合长度

（≥7mm）

层门自闭装置功能

（断电自动关闭、闭合严密）

关门阻止力

（≤150N）

紧急开锁装置（专用钥匙可正常开启、复位可靠）

层门地坎、护脚板

（完好、无变形、间隙合规）

层门运行状态

（平稳、无卡顿、无异响）

开关门时长

（开门≤3s、关门≤4s）

检查结果

（合格/不合格）

备注（缺陷及处理情况）

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