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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

特许人（以下简称“特许人”）：

法定全称：________________________

注册地址：________________________

法定代表人/负责人：______________

联系电话：________________________

统一社会信用代码/注册号：_________

被特许人（以下简称“被特许人”）：

法定全称/自然人姓名：___________

注册/经营地址：__________________

法定代表人/负责人：__