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医院行业康复科康复师康复治疗操作手册（执行版）

第1章康复评估

1.1初步接待与信息收集

患者步入康复科时，情绪往往伴随着焦虑与不确定性。接待环节不仅是礼仪性的问候，更是建立信任、初步判断病情严重程度的关键节点。康复师需保持专业而温和的态度，快速了解患者的基本信息——年龄、性别、职业、就诊方式（门诊/急诊）、陪同人员等。这些碎片化的信息看似零散，却能为后续评估提供重要参考。例如，老年患者可能合并多种慢性病，而重体力劳动者则对功能恢复的期望值更高。在收集信息时，注意观察患者的步态、体态及面色等非言语线索，这些细节有时比问诊本身更具诊断价值。

信息收集应遵循MEPAS原则（主诉、病因、病程、伴随症状、系统回顾），避免机械式提问。主诉需量化，如右侧肩关节疼痛3个月，伴活动受限；病因需尽可能明确，是外伤、手术还是退行性病变；病程中是否有缓解期或加重因素；伴随症状是否指向其他系统问题。系统回顾时，心血管、呼吸、消化等系统症状不可忽视，因为它们可能影响康复计划制定。例如，糖尿病患者足部感觉减退会增加压疮风险，而心功能不全者则需限制活动强度和时间。

1.2病史采集与体格检查

病史采集应系统化但灵活调整。外伤患者需重点询问受伤机制、着力点、是否昏迷、现场急救措施；手术患者则需了解手术名称、时间、麻醉方式、术中并发症等。对于慢性病患者，需追溯疾病发展史、既往治疗反应、康复经历。所有信息都