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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称“医院”）代为复印、整理委托方自________年____月____日至________年____月____日期间在该医院所有的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方应确保复印的病历资料完整、准确，并按照医院要求进行编号、装订，形成有序的病历档案，以便委托方后续查阅或用于相关医疗事务处理。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限范围内，可代为办理病历复印申请、缴费、领取病历资料等全部相关手续，但不得超出医疗隐私授权范围，不得泄露委托方个人信息或病历内容。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止。如需延长办理期限，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，不得擅自转委托他人，如遇特殊情况需经委托方书面同意后方可转交其他具有相应资质人员协助。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进度，包括医院受理情况、复印进展、资料领取等关键节点，重大事项需第一时间通知委托方。

3.受托方应严格保守在办理过程中知悉的委托方病情、隐私等商业秘密，不得以任何形式向无