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医疗质量与安全不良事件报告表

当事人姓名

性别

年龄

职称

发生时间

班次

患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

入院日期

ID号

部职别

临川诊断

事件类型

□手术不良事件□麻醉不良事件□输血不良事件□质控不良事件

□院感不良事件□职防不良事件□药品不良事件□器械不良事件

□设备不良事件□行风不良事件□设施不良事件□护理不良事件

□财经不良事件□医保不良事件□信息不良事件□其他不良事件

原

因

分

析

改

进

措

施

和

建

议

报告人（签名）

报告日期

科室或护士长（审核签名）

职

能

科

室

意

见

（一）分类评价

□警告事件，即非预防的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；

□不良事件，即医疗过程中是因服务诊疗活动而非疾病本身对患者造成损害；

□未造成后果事件，即虽然存在服务诊疗缺陷，但未给患者机会与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可以完全康复；

□隐患事件，即由于及时发现并纠正，未对患者造成任何伤害。

（二）改进意见

负责人（签名）

日期

机

关

处

（部）

意

见

（一）分类评价

□警告事件，即非预防的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；

□不良事件，即医疗过程中是因服务诊疗活动而非疾病本身对患者造成损害；

□未造成后果事件，即虽然存在服务诊疗缺陷，但未给患者机会与功能造成任何损害