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单亲家庭未成年人防护问卷

尊敬的填写对象/监护人：您好！本问卷旨在了解单亲家庭未成年人的生活成长状态、风险暴露情况与实际防护需求，所有信息严格保密，仅用于公共服务优化与未成年人权益保障工作，不会对外泄露任何个人隐私信息，也不会用作其他商业或非公益用途。问卷填写约需15-20分钟，所有选项无对错之分，请您根据实际情况如实填写。若您是14周岁及以下未成年人，请在监护人陪同下完成填写；14-18周岁未成年人可自主填写，也可寻求监护人协助。所有选择题请在对应选项前打√，可多选的题目请标注优先级，开放题请根据实际情况简明扼要表述即可。感谢您的支持与配合！

【一、基本信息】（本模块仅用于人群分类统计，所有信息加密存储，不对外公示）

1.填写身份：

□14-18周岁未成年人自主填写□14周岁以下未成年人监护人代为填写□其他亲属代为填写

2.未成年人基本情况：

（1）性别：□男□女□不愿透露

（2）年龄：□6周岁及以下□7-10周岁□11-14周岁□15-17周岁

（3）在读学段：□学前教育□小学低年级（1-3年级）□小学高年级（4-6年级）□初中□高中/中等职业学校□暂未入学

（4）户籍类型：□城镇户籍□农村户籍□流动人员随迁子女□其他

（5）家庭当前监护模式：□跟随父亲共同生活□跟随母亲共同生活□跟随（外）祖父母共