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不明原因发热重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.患者姓名：_________性别：□男□女年龄：_________岁民族：_________

职业：□农林牧渔劳动者□工人□公务员□医务人员□学生□离退休人员□家务待业□其他_________

身份证号：___________________________联系电话：___________________________

现住址：_______省_______市_______区/县_______街道/乡镇_______村/社区_______门牌号

户籍地：_______省_______市_______区/县_______街道/乡镇_______村/社区

工作单位/学校地址：____________________________________________________

2.发病信息：发病日期：_______年_______月_______日初步诊断日期：_______年_______月_______日

入院日期：_______年_______月_______日确诊为重症日期：_______年_______月_______日

出院日期：□未出院□_______年_______月_______日转归：□治愈□好转□未愈□死亡（死亡日期：_______年_______月______