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膀胱镜知情同意书模板

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的相关规定，医疗机构及医务人员在实施侵入性诊疗操作前，需向患者、患者近亲属或授权委托人充分告知诊疗行为的相关信息，保障患方的知情权、选择权、同意权及决策权。本文件为膀胱镜相关诊疗操作的书面告知凭证，所有告知内容均由医务人员如实向患方说明，患方签署后即代表已充分理解相关内容并自愿作出诊疗决策，医患双方均需对签署内容负责。

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

科室：__________床号：__________门诊号/住院号：__________身份证号：________________________

联系地址：________________________基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□凝血功能异常□尿道狭窄病史□膀胱手术史□前列腺增生□其他：________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）麻醉药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

临床初步诊断：