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安宁疗护知情同意书范本

一、患者及相关人员基本信息

患者姓名：____________________性别：□男□女□其他出生日期：______年______月______日

身份证号：________________________联系电话：________________________常住地址：________________________

住院号/门诊号：________________主要诊断：________________________________________________________________

次要诊断/合并症：________________________________________________________________

功能状态评分：ECOG评分：______分（0分=正常活动，5分=死亡）PS评分：______分（0分=正常活动，4分=卧床）

预后评估：本次评估参照欧洲肿瘤学会（ESMO）终末期患者预后评估标准，结合患者年龄、原发疾病进展情况、器官功能水平、对现有治疗的反应等指标综合评估，预期生存期为______个月（符合国家卫生健康委员会安宁疗护服务指征：预期生存期≤6个月的终末期患者），该评估准确率为70%-80%，受个体差异影响无法做到100%精准，部分患者生存期可能短于或长于预期，医务人员将动态评