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宫腔镜电切手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：妇科病案号：__________

临床诊断：________________________手术指征：________________________

拟行手术名称：宫腔镜下电切手术（□子宫内膜息肉电切术□子宫肌瘤电切术□子宫纵隔电切术□宫腔粘连分离电切术□子宫内膜切除术□宫腔异物/残留妊娠组织电切术□其他：__________）

手术日期：______年____月____日

一、患者基本病情与手术必要性告知

您目前所患疾病经病史采集、妇科查体、超声/盆腔磁共振等影像学检查、实验室检验后明确诊断，现有病情符合宫腔镜电切手术适应证，具备明确手术指征：

1.若诊断为子宫内膜息肉：您存在[□异常子宫出血（经期延长/经量增多/间期出血）/□绝经后出血/□息肉直径＞1cm/□合并不孕/□影像学提示息肉血流丰富可疑恶变]，药物保守治疗有效率仅为15%~25%，自然消退率不足10%，直径＞2cm的息肉恶变风险可达3%~5%，手术切除是首选治疗方案，可快速改善出血症状，降低不孕及恶变风险。

2.若诊断为子宫肌瘤：您所患为[□0型黏膜下肌瘤/□Ⅰ型黏膜下肌瘤（肌瘤肌层浸润＜50%）/□Ⅱ型黏膜下肌瘤（肌瘤肌层浸润≥50%）/□部分突向宫腔的肌壁间肌