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腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

术前诊断：________________________________________________________________________________

拟行手术名称：□腹腔镜探查术□腹腔镜下胆囊切除术□腹腔镜下阑尾切除术□腹腔镜下胃/肠切除术□腹腔镜下肝/肾囊肿开窗术□腹腔镜下疝修补术□腹腔镜下妇科手术（□子宫切除术/□附件切除术/□异位妊娠病灶清除术）□其他：________________________

手术日期：______年____月____日

手术医师：__________麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□其他：__________

一、腹腔镜手术基本情况说明

1.手术原理：腹腔镜手术属于微创外科手术范畴，手术过程中需在患者腹壁做3-5个直径0.5-1.2cm的穿刺孔，将带有摄像系统的腹腔镜镜头置入腹腔，通过实时传输的高清腹腔内部影像，医师使用专用微创器械在体外操作完成手术。与传统开腹手术相比，该手术方式平均可减少60%的术中出血量，术后切口感染率较开腹手术降低72%，术后住院时间缩短40%-60%，术后腹壁瘢痕发生率不足5%。

2.手术适应症：本