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腹水回输知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有：____________________________________________________________________

既往病史：____________________________________________________________________________

一、疾病背景与治疗必要性说明

您目前因________________________疾病存在腹水症状，腹水是指腹腔内游离液体过量积聚的病理状态，成人正常腹腔内仅含50-100ml起润滑作用的浆液，当腹腔内液体量超过200ml即可判定为腹水。您的本次影像学检查（超声/CT）提示腹水深度____cm，估算腹水量约____ml，已符合干预治疗指征。

当前您的腹水产生的核心机制为：[可勾选对应项]

□肝硬化门脉高压：肝窦压力升高超过8mmHg，同时血浆白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压下降，导致液体从血管内渗入腹腔，该类腹水占所有腹水病因的75%以