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肛瘘切除术手术同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____科室：____病区：____床号：____住院号：________________

联系电话：________________家庭住址：________________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/接触物：________________过敏表现：________________）

既往病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/脑血管病/肝肾疾病/血液系统疾病/免疫缺陷疾病/肛周手术史/其他：________________）

术前诊断：肛瘘（□低位单纯性肛瘘□低位复杂性肛瘘□高位单纯性肛瘘□高位复杂性肛瘘□其他：________________）

拟行手术名称：肛瘘切除术（□联合挂线术□联合瘘管切开术□联合肛周脓肿引流术□其他：________________）

拟行麻醉方式：□局部浸润麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉□硬膜外麻醉□骶管麻醉□全身麻醉□其他：________________

二、手术指征说明

经术前肛门指诊、肛门镜、瘘管造影（□是/□否）、盆腔磁共振（□是/□否）、血常规、凝血功能、传染病筛查等相关检查，患者肛瘘诊断明确，具备以下手术指征：

1.肛瘘处于静止期