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研学旅行活动备案表模板

研学旅行活动备案表

填报单位（盖章）：__

填报日期：2026年月日

备案编号：__

一、活动基本信息

项目

内容

活动主题

（如：寻访古都文脉·触摸千年历史）

研学目的地

省市___县（区）

活动起止日期

2026年月日至月日，共____天

参与年级与人数

__年级，共__名学生

带队教师人数

__人（师生比不低于1:____）

是否委托旅行社

□是（旅行社名称：__）□否（学校自行组织）

二、研学课程设计

项目

内容

与学科课程的关联

（如：本次活动关联八年级历史“古代文明”单元、地理“地形与人文”章节，对应语文八年级上册《中国石拱桥》《苏州园林》等课文，培养学生实地观察与综合探究能力。）

研学目标

1.知识与技能：__

2.过程与方法：__

3.情感态度价值观：__

日程安排

第一天：__

第二天：__

第三天：__

（可附页）

研学任务清单

□观察记录□访谈记录□数据采集□团队协作任务□个人反思报告□其他：__

三、安全保障措施

项目

内容

安全教育落实情况

□已开展出行前安全教育，内容包括交通安全、食宿安全、防走失措施、应急避险等

□已向学生和家长发放《研学安全须知》

□已制定突发事故应急预案

应急预案要点

（如：遇恶劣天气调整行程；学生突发疾病立即送医并联系家长