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拆线操作知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：__________________________病历号/就诊号：__________

切口部位：__________________________缝合时间：__________缝合机构：□本院□外院

基础疾病史：□无□糖尿病□高血压□心脏病□凝血功能异常□免疫功能低下□长期服用激素/免疫抑制剂□瘢痕体质□晕血/晕针史□过敏史□其他：____________________

特殊生理时期：□无□妊娠期□哺乳期□月经期

以上信息由患者/家属如实填写，确认签字：__________日期：__________

为保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《临床护理操作技术规范》《外科临床诊疗指南（2022版）》等相关法律法规、部门规章及临床诊疗规范，医方就本次拆线操作相关内容向患方进行充分告知，患方在充分知晓全部内容的基础上自主选择是否接受操作。

一、拆线操作基本概述

拆线是指临床医师或护理人员对愈合达到标准的体表缝合切口，使用无菌医疗器械拆除皮肤表面缝合线的常规外科操作，是切口愈合后终止