医疗卫生行业病案室档案管理员病历书写规范手册.docxVIP

医疗卫生行业病案室档案管理员病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是医疗行为的真实记录，其书写质量直接关系到医疗质量、医疗安全以及医疗纠纷的解决。一份合格的病历应当具备客观、真实、准确、完整、及时的特点。具体而言，书写者必须以患者为中心，严格遵循医疗规范，避免主观臆断或随意修改。例如，在记录生命体征时，必须确保数据与实际测量值一致，不能因方便而“合理化”数值——这种做法在法律层面可能构成医疗过错。

病历书写还应遵循系统性与连贯性原则。比如，在记录病史时，应按照时间顺序描述主诉、现病史、既往史等，不能跳段或混乱排列。这种逻辑性不仅便于后续查阅，也能在法律纠纷中作为证据链的重要支撑。美国医院协会（AHA）曾指出，超过65%的医疗纠纷源于病历记录不完整，这一数据足以警示我们规范书写的必要性。

1.2病历书写人员职责

病案室档案管理员作为病历书写的监督者之一，其职责远不止于整理归档。他们需确保所有临床科室的病历书写符合《病历书写基本规范》（2010年版）及地方卫生行政部门的要求。这意味着档案管理员必须熟悉各项专业术语的标准化用法，例如，“意识障碍”不能简写为“昏”，而应注明具体程度（如“嗜睡”“昏迷”）。

在临床实践中，档案管理员还需定期抽查病历。假设某科室30份病历中有12份存在时间记录不规范的问题（如“上午”未注明具体