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肠道手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施手术名称：□右半结肠切除术□左半结肠切除术□全结肠切除术□直肠前切除术（Dixon术）□腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）□结肠造口术/回肠造口术□肠梗阻松解术□肠粘连松解术□肠道穿孔修补术□小肠部分切除术□其他：____________________

拟手术日期：______年____月____日麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉联合硬膜外麻醉□其他：________

一、疾病诊断与手术必要性说明

1.现有诊断依据

您本次入院后已完成以下检查，结果明确支持当前诊断：

①临床表现：存在□反复便血/黑便□排便习惯改变（便秘、腹泻、便频）□腹痛/腹胀□腹部包块□肠梗阻表现（停止排气排便、呕吐）□体重下降/贫血□肠穿孔表现（弥漫性腹痛、发热）□其他：____________________，症状持续时间______，符合肠道疾病典型特征。

②影像学检查：______年____月____日腹部CT