慢病管理护理实施方案.docx

慢病管理护理实施方案

一、实施目标

本方案以规范慢性病（以下简称慢病）全周期护理管理为核心，落实国家基本公共卫生服务要求，通过分级分层精准干预，实现以下目标：①辖区常住慢病患者规范管理率达到90%以上，高血压患者血压控制率≥45%，2型糖尿病患者血糖控制率≥40%；②慢病患者健康知识知晓率达到80%以上，服药依从性提升30%，严重并发症发生率下降15%；③建立完善“医院-社区-家庭”一体化慢病护理服务体系，满足不同人群慢病护理需求，降低慢病疾病负担，提高患者生活质量。

二、服务对象筛查与分级分类管理

（一）服务对象覆盖范围

本方案覆盖辖区常住18岁以上原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后