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老年综合评估量表（CGA）

一、基础人口学与健康史信息

1.人口学基础信息

①姓名：____性别：____年龄：____出生日期：____

②文化程度：文盲/小学/初中/高中/大专及以上婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异

③居住方式：独居/与配偶同居/与子女同居/养老机构居住/其他

④职业史：____医保类型：职工医保/居民医保/自费/其他

⑤紧急联系人：____联系方式：____

2.健康史信息

①现病史：记录所有确诊慢性疾病名称、确诊时间、当前治疗方案、症状控制情况（完全控制/部分控制/未控制）

②既往史：手术史（有/无，手术名称/时间：____）、外伤史（有/无，具体情况：____）、药物过敏史（有/无，过敏原：____）、食物过敏史（有/无，过敏原：____）

③个人史：吸烟史：从不吸烟/已戒烟10年/已戒烟≥10年/当前吸烟，累计吸烟量：____包年；饮酒史：从不饮酒/已戒酒10年/已戒酒≥10年/当前饮酒，日均饮酒量：____g酒精；日常饮食习惯：正常/低盐低脂/高糖/素食/偏食/其他；日常睡眠时长：____小时/天。

④女性补充：绝经年龄：____生育次数：____。

二、一般健康状况评估

1.健康自评

条目：您认为自己当前的整体健康状况如何？

评分：1分=极好，2分=好，3分=一般，4分=差，5分=极差

结果判断：≥4分提示整体健康状况较差，需重点干预。