脑电图检查知情同意书模板.docx

脑电图检查知情同意书模板

一、基本信息

1.患者基础信息：姓名________性别________年龄________岁住院号/门诊号________床位号________联系电话________临床诊断________申请科室________申请医师________检查类型□常规脑电图□剥夺睡眠脑电图□动态脑电图（AEEG）□长程视频脑电图（VEEG）□床旁脑电图□其他________

2.告知主体信息：告知医师姓名________职称________执业证书编号________

3.委托人信息（适用于患者为未成年人、意识障碍、无/限制民事行为能力）：