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老年人情绪状态评估表

评估编号：评估日期：年月日

基本信息

项目

内容

姓名

性别年龄

□男□女岁

文化程度婚姻状况

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上□已婚同居□已婚分居□丧偶□离异□未婚

居住方式经济状况

□独居□与配偶同住□与子女同住□与亲属同住□养老机构□其他□低于当地最低生活保障□基本够用□较为充裕

医疗保障慢性病史

□无医保□居民医保/新农合□职工医保□商业保险□其他□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中后遗症□骨关节病□恶性肿瘤□慢性呼吸系统疾病□其他（需标注是否存在疼痛症状：□无□轻度□中度□重度）

认知功能基础

□正常（MMSE评分≥27分）□轻度认知障碍（MMSE评分21-26分）□中度认知障碍（MMSE评分10-20分）□重度认知障碍（MMSE评分≤9分）

日常生活能力（ADL）

□完全自理（ADL评分100分）□轻度依赖（ADL评分61-99分）□中度依赖（ADL评分41-60分）□重度依赖（ADL评分≤40分）

近3个月重大生活事件

□无□配偶/亲属离世□自身重病确诊□家庭矛盾□居住环境变动□经济变故□亲友离世□其他

评估对象类型

□自评（认知功能正常、沟通无障碍老年人）□他评（认知障碍、沟通困难老年人，由照护者/家属填写，照护者关系：照护时长：年/月）

第