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轻微工伤和解协议书范本

甲方（用人单位）：____

统一社会信用代码：____

住所地：____

法定代表人/授权委托人：____联系电话：____

乙方（工伤职工）：____

身份证号：____

住址：____

联系电话：____

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，双方经平等协商、自愿达成一致，就工伤待遇和解事宜签署本协议，共同遵照执行：

第一条事实基础确认

甲乙双方一致确认以下事实无任何争议：

1.1用工关系基础：乙方于____年____月____日入职甲方处，岗位为____，受伤前12个月平均应发工资为人民币____元（大写：____圆整），甲方□已/□未为乙方缴纳工伤保险及其他城镇职工社会保险。

1.2工伤事故经过：乙方于____年____月____日____时许，在甲方____（具体工作地点）执行____（具体工作任务）时，因____（具体事故原因，如操作设备时不慎挤伤手部、高空坠物砸伤肩部等）受到事故伤害，当即被送往____医院救治，门诊/住院治疗____天，经医疗机构最终诊断伤情为：____（详见附件1：医院诊断证明书、完整病历材料），截至本协议签署之日乙方已治疗终结、伤情基本康复，无后续住院治疗需求。

1.3工伤认定及鉴定情况：本次事故发生后，甲方□已/□未于____年____月____日向____人力资源和社会保障局提交工伤认定申请，□已取得文号为__