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深度调研报告

慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系

研究主题：慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系

日期：2026年7月24日

版本：全版调研报告

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全版深度调研报告

调研时间：2026年7月

调研范围：基层社区卫生服务中心与二级综合医院慢病管理实践

核心模块：公共卫生模块（核心）、医院管理模块（关联）、绩效考核模块（关联）

报告版本：全版（深度细化版）

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第一章调研总述与整体现状

1.1调研背景

2026年7月，国务院印发《国民健康十五五规划》(国发〔2026〕23号)，明确提出从被动治病向主动健康的战略转型，将慢性病综合防控置于国民健康体系核心。2025年10月，国家卫健委发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，首次系统提出防筛诊治管康全流程管理理念。2023年，十部委联合印发《紧密型县域医共体建设指导意见》，将慢病管理纳入医共体绩效考核核心指标。2017年《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》奠定了中长期框架，但质量指标——综合达标率、患者自我管理能力等——仍存在显著差距。

用户基于多年全科临床一线实践，深刻体会到慢病管理管指标容易、管行为困难、管认知几乎无从