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深度调研报告

慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系

研究主题：慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系

日期：2026年7月24日

版本：简版实操手册

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简版实操手册

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第一章调研总述与整体现状

1.1调研背景

2026年，《国民健康十五五规划》明确提出被动治病转向主动健康的战略方向，将慢性病健康管理从单纯的诊疗服务向全生命周期健康管理体系延伸。2025年，国家卫生健康委等十部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，强调基层医疗卫生机构应以患者为中心构建慢病管理服务体系，推动管理重心从盯指标向管行为管认知纵深推进。

然而，在政策层与执行层之间存在显著落差。大量基层社区卫生服务中心和二级综合医院的慢病管理实践仍停留在建档—随访—填表的事务性循环中，管理的究竟是数字还是人，这个本质命题始终未被充分厘清。本次调研聚焦慢病管理在管什么这一根本命题，试图从公共卫生、医院管理、绩效考核三个模块切入，揭示当前慢病管理的核心困境与深层成因，并提出即插即用的整改方案。

1.2调研范围

本次调研覆盖两类主体：一是基层社区卫生服务中心，重点考察基本公卫慢病管理项目的执行质量与成效；二是二级综合医院