慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系.pptx

深度调研报告慢病管理在管什么——从管病到管人的三层递进体系从管病到管人的三层递进体系报告日期2026年7月

报告纲要01调研总览背景、现状与核心判断02三层递进体系管指标·管行为·管认知03组织考核重塑组织体系转型与考核机制变革04落地保障机制长效管理与核心主张

调研总览慢病管理的终极本质是管人而非管病从被动治病到主动健康，从分散应对到系统整合01

慢病管理正面临结构性挑战2026年7月，国务院印发《国民健康十五五规划》，明确从被动治病向主动健康战略转型慢病管理正从分散应对向系统整合艰难转型88%慢病致死占比70%疾病负担占比22.2%血压达标率4.4%ABC综合达标率5.6%2型糖尿病综合达标率63.21%用药依从性差

核心判断：三层递进体系慢病管理的终极本质是管人而非管病基础层管指标层监测和管控生理指标，回答管什么数字核心层管行为层干预和改变患者行为模式，回答管什么习惯根本层管认知层重塑患者对疾病与健康的认知框架，回答管什么信念递进关系管指标是管行为的效果验证，管行为是管认知的外在体现，管认知是管行为的持久动力。从扬汤止沸走向釜底抽薪调研覆盖基层社区卫生服务中心二级综合医院县域医共体决策管理层中层科室管理者一线落实者

临床诊疗与慢病管理的本质差异临床诊疗的底层逻辑是发现问题—解决问题，慢病管理的底层逻辑是理解人—改变人—成就人临床诊疗核心目标：解决当下的健康问题医患关系：短期接