带亡者病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往委托方亲属所在医院，全面收集、整理并复印委托方亲属的全部医疗病例资料，包括但不限于入院记录、出院小结、检查报告、手术记录、病理报告、影像资料等所有与治疗相关的医疗文件。

2.受托方应确保收集的病例资料完整、真实、准确，并按照医疗相关规定进行复印、盖章等操作。所有复印件需加盖医院公章或相关医疗证明章，以备后续办理相关手续使用。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起至所有医疗病例资料收集完毕并交付委托方之日止。如因客观原因需延长办理时间，受托方应提前通知委托方并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求及医疗相关规定，亲自办理所有病例资料提取事宜，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进展，对于医院提出的疑问或额外要求，需第一时间与委托方沟通确认后再作处理。

3.受托方应妥善保管所有收集到的病例资料，确保资料安全、完整，并依法对委托方隐私信息保密，不得泄露给任何无关他人。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定向受托方支付可能产生的合理费用，包括但不限于医院复印费、交通费等，具体金额以实际发生为准，由双方另行结算。

五、委托变更与解除

1.如委