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盆底功能评估量表

一、评估适用范围

本量表适用于所有需要进行盆底功能评估的人群，具体包括：①产后42天复查的产妇；②存在盆底功能障碍相关症状（漏尿、盆腔坠胀、阴道脱出、便秘、慢性盆腔痛、性交痛等）的女性；③围绝经期及绝经后女性健康筛查；④盆腔手术术前病情评估、术后疗效随访；⑤盆底康复治疗前后疗效对比评估；⑥健康人群体检盆底功能筛查。

二、基线资料采集表

（一）人口学与生育史

1.年龄：____岁身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2腰围：____cm

2.孕次：____次产次：____次顺产次数：____次剖宫产次数：____次

3.分娩相关病史：会阴侧切史□是□否；会阴裂伤分度□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□Ⅳ度；产钳/胎吸助产史□是□否；巨大儿分娩史（新生儿出生体重≥4000g）□是□否；新生儿出生体重：____g；目前产后时长：____周/月

4.月经生育史：绝经状态□未绝经□已绝经；绝经年龄：____岁；末次月经时间：____

（二）既往病史

1.盆腔相关病史：慢性盆腔痛□是□否；病程：____月；盆腔手术史：□子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□卵巢手术□盆腔脱垂修补术□无□其他____；手术时间：____年____月

2.慢性基础病史：□慢性咳嗽□长期便秘□腹腔积液□糖尿病□高血压□结缔组织病□肥胖