石棉肺病历模版.docxVIP

石棉肺病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯：职业：（工种：在岗状态：□在岗□离岗□退休）身份证号：

社会保障号：联系电话：现住址：工作单位：

紧急联系人：与患者关系：联系电话：

入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：可靠程度：□完全可靠□基本可靠□不可靠

*职业病专用项：职业接触史佐证材料提交情况：□单位出具的职业史证明□历年职业健康检查档案□工作场所职业病危害因素检测报告□工友证言□其他：

主诉

（填写要求：简明扼要，不超过20字，明确核心症状及持续时间，急性加重需标注加重时长，示例：反复咳嗽、咳痰、活动后气短8年，加重伴胸痛1周）

现病史

1.起病诱因：□无明显诱因□受凉□劳累□刺激性气体暴露□粉尘暴露加重□呼吸道感染□其他：

2.起病时间及潜伏期：首发症状出现时间为年月，距离首次石棉接触间隔年，距离脱离石棉接触间隔年（填写说明：石棉肺常规潜伏期为15~20年，高浓度青石棉暴露人群短潜伏期可至5~10年，该项为核心诊断参考项）

3.症状特点：

（1）咳嗽：性质□干咳□阵发性刺激性咳嗽□晨起加重□夜间加重□活动后加重，发作频率：□偶发□每日发作□持续性咳嗽

（2）咳痰：痰量□少量（10ml/d）□中量（10~50ml/d）□大量（50m