疼痛专科护理评估量表.docx

疼痛专科护理评估量表

一、一般基线资料评估模块

本模块用于收集评估基础信息，为后续疼痛特征分析提供参考，不纳入总分计算，评估内容如下：

1.人口学资料：姓名、性别□男□女、年龄岁（分组：18岁/18-44岁/45-64岁/≥65岁）、身高cm、体重kg、BMI（分组：18.5/18.5-23.9/24.0-27.9/≥28.0）、联系方式、居住状态□独居□与家人同住□养老院居住。

2.疾病相关资料：门诊号/住院号、临床诊断、疼痛病程□1周/1周-1个月/1个月-6个月/6个月-1年/1年、疼痛分类□急性疼痛（术后/创伤/有创操作后）□慢性非癌性疼痛□癌性疼痛□神经病理性疼痛□混合性疼痛、既往