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手术分级管理制度落实考核细则

一、考核目的

为严格落实《医疗机构手术分级管理办法》《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委相关诊疗规范要求，进一步规范医疗机构手术准入、授权、动态管理全流程，强化医务人员依法执业意识，防范手术安全风险，保障医疗质量和患者安全，特制定本考核细则。本细则适用于各级各类开展手术操作的医疗机构，涵盖手术分级管理全环节、全岗位考核，考核结果与科室绩效分配、医务人员职称晋升、手术权限调整、评优评先直接挂钩。

二、考核对象

1.医疗机构行政管理部门：医务部（科）、医疗质量控制科、人事科、信息科、麻醉科、手术室等承担手术分级管理职责的职能及医技科室。

2.临床手术科室：外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科、内镜中心等开展手术/操作的临床科室。

3.医务人员：手术医师、麻醉医师、手术护士、相关医疗管理人员。

三、考核周期及方式

（一）考核周期

1.常规考核：每季度开展1次，覆盖所有手术科室及在岗手术医师。

2.专项考核：针对重大手术、新技术新项目手术、高风险手术开展不定期抽查，每年不少于2次；针对手术不良事件、手术相关投诉纠纷开展回溯性专项考核。

3.年度考核：每年12月底前完成全机构手术分级管理落实情况综合考核，作为年度医疗质量评价核心指标。

（二）考核方式

1.资料核查：调取手术分级目录、医师授权文件、手术审批记录、手术病历、资质档案、培训考核记