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生活能力评估表(ADL)

基本信息登记表

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

联系电话

疾病诊断（如有）

残疾等级（如有）

评估日期

评估机构

评估人

佐证人（家属/照护者）

评估说明

本生活能力评估表（ActivitiesofDailyLiving,ADL）整合基础日常生活能力（BADL）、工具性日常生活能力（IADL）、高阶日常生活能力（HADL）三个层级，适用于所有需要进行生活能力等级评定的人群，包括老年人群、术后康复人群、肢体残疾人群、认知障碍人群、慢性病患病人群、精神障碍康复人群等，可用于临床康复评定、长期照护等级划分、社会福利认定、康复方案制定等多个场景。

评估原则

客观真实原则：评估需结合被评估者现场操作表现、本人自述、家属/照护者近1个月的实际观察结果综合评定，不得仅凭主观推断打分；

适应性原则：对于居住环境、生活习惯特殊的被评估者，可结合其实际生活场景调整评估要点，保证评估结果符合真实生活能力；

隐私保护原则：评估需在私密环境中进行，保护被评估者个人隐私。

统一评分规则

本评估表共3个模块，30个评估项目，每个项目满分10分，总满分300分；每个项目按照能力受损程度分为5个等级，对应得分：10分=完全独立完成，8分=需极轻度协助/仅轻度受损，5分=需中度协助/中度受损，2分=需重度协助/重度受损，0分=完全依赖/完全丧失能力；所有项目得分相加为总得分