护理技能综合实训教学案例.docxVIP

案例一：慢性肺源性心脏病患者的护理

1.一般资料

姓名：张晋床号：2床年龄：63岁性别：男

职业：农民婚姻：已婚民族：汉族

籍贯：内蒙古锡林郭勒盟文化程度：小学信仰：无

2.基本情况

主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴呼吸困难，自行服用氨茶碱、盐酸氨溴索症状不缓解，3小时前患者突然出现烦躁，继而意识不清，为进一步治疗收住院

既往史：胆囊切除术后10年

过敏史：无

体格检查：T36.2℃，P90次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，患者意识不清，颜面口唇重度发绀，呼吸急促，腰骶部及双下肢中度水肿

辅助检查：胸片示：两肺透亮度增高，肺动脉扩张；心电轴右偏，肺性“P”波；血气分析：PaO240mmHg，PaCO270mmHg

诊断：慢性肺源性心脏病合并肺性脑病

请根据案例同组合作完成下列任务：

1.请完成入院后生命体征的测量。

2.请建立静脉通路，完成医嘱中静脉用药。

3.请为该患者进行健康教育。

长期医嘱

姓名：张晋科别：呼吸内科床号：2住院病历号：81280

开始

停止

日期

时间

医嘱

医师

签名

护士签名

日期

时间

医师

签名

护士签名

3-31

10:31

内科