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医疗合同（含医疗服务及费用支付协议）

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者/患者监护人）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[身份证号码/护照号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因[简述病情或就诊原因]需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就医疗服务及费用支付事宜达成如下协议：

第一条服务内