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腰椎间盘突出完整病历

病历摘要

患者张某，中年女性，因“反复腰痛伴左下肢放射痛X年，加重X月”入院。患者X年前无明显诱因下出现腰部酸胀疼痛，呈持续性，弯腰及劳累后加重，休息后可部分缓解，未予重视及系统诊治。X月前上述症状加重，并出现左侧臀部及左下肢后外侧放射性疼痛、麻木感，疼痛沿大腿后外侧、小腿外侧至足背及拇趾区域，站立、行走及久坐后症状明显，平卧时稍有减轻，严重影响日常生活及睡眠。曾在外院就诊，行腰椎CT检查提示“L4/5椎间盘突出”，予口服药物及理疗（具体不详），症状缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

病史采集

一、主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛X年，加重X月。

二、现病史

患者X年前无明显诱因出现腰部疼痛，主要位于腰骶部，性质为酸胀痛，无明显下肢放射痛。疼痛于弯腰劳作、长时间站立或久坐后加重，卧床休息后可部分缓解。期间偶有自行口服“止痛药”（具体药名及剂量不详），症状可暂时减轻，但反复发作。X月前，患者因弯腰搬重物后腰痛症状突然加重，呈持续性刺痛，并出现左侧臀部疼痛，随即出现左下肢后外侧放射性疼痛、麻木感。疼痛自左侧臀部沿大腿后外侧、小腿外侧延伸至足背及拇趾，站立、行走约数十米即感左下肢疼痛、麻木加剧，需停下休息片刻方可继续。久坐超过半小时亦感症状加重，平