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中药外敷知情同意书模板

本告知文书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《中医诊疗规范》《中药（民族药）外治技术管理规范（试行）》相关规定制定，用于中药外敷治疗前的风险告知与知情确认，所有内容均为客观诊疗规范表述，不存在诱导性或虚假宣传内容。

一、患者基本信息

1.身份信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：__________________________门诊/住院号：__________________________

就诊科室：__________临床诊断：________________________________________

联系地址：________________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________

2.健康史申报（请患者或家属如实填写，在符合的选项前打√，无则打×）

□药物过敏史：具体过敏药物名称：________________________________________

□食物过敏史：具体过敏食物名称：________________________________________

□皮肤接触类过敏史：（如胶布、化妆品、外用药物等）具体过敏原