中药外敷知情同意书模板.docxVIP

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  • 2026-07-28 发布于四川
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中药外敷知情同意书模板

本告知文书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《中医诊疗规范》《中药(民族药)外治技术管理规范(试行)》相关规定制定,用于中药外敷治疗前的风险告知与知情确认,所有内容均为客观诊疗规范表述,不存在诱导性或虚假宣传内容。

一、患者基本信息

1.身份信息:

姓名:__________性别:□男□女年龄:__________民族:__________

身份证号:__________________________门诊/住院号:__________________________

就诊科室:__________临床诊断:________________________________________

联系地址:________________________________________紧急联系人姓名:__________与患者关系:__________

2.健康史申报(请患者或家属如实填写,在符合的选项前打√,无则打×)

□药物过敏史:具体过敏药物名称:________________________________________

□食物过敏史:具体过敏食物名称:________________________________________

□皮肤接触类过敏史:(如胶布、化妆品、外用药物等)具体过敏原

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