中医血证（鼻衄-热邪犯肺）病历模版.docxVIP

中医血证（鼻衄-热邪犯肺）病历模版

□普通入院□急诊入院

一般项目：

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

籍贯：____________________出生地：____________________职业：____________________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

住址：________________________________________联系人：____________________与患者关系：____________________

入院时间：______年______月______日______时______分记录时间：______年______月______日______时______分

病史陈述者：____________________与患者关系：____________________病史可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：______侧/双侧鼻腔反复出血______（时长），加重伴______（伴随症状，如口干咽燥、咳嗽、身热）______（时长）。

要求：简明扼要，准确表述主要症状及持续时间，字数不超过20字。

现病史：

患者于______年______月_