医保飞检药品数据失配防控2026.pptx

医保飞检药品数据失配防控险特征与危害核验机制总架构标准化实施流程长效保障与成效CONTENTS目录

风险特征与危害

复合型隐性违规该违规指药品医保结算体量与实际库存流转体量产生偏差后，通过人为调整、补录、删减进销存台账数据抹平账面差额，形成数据造假与结算违规叠加的闭环式合规隐患，隐蔽性强且自查难度大。数据修饰与结算量失配闭环一是非常规时段批量修饰台账抹平库存差异；二是同源药品跨周期重复医保报销导致结算数据虚高；三是医保结算项目串换引发台账与结算数据双向失真，均无真实业务或合法货源支撑。三类典型违规手法该类问题直接破坏机构医保内控体系完整性，长期积累形成难以整改的系统