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远程会诊知情同意书

一、基本信息

（一）患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：________岁身份证号：____________________

联系电话：____________________居住地址：____________________

临床诊断：____________________________________________________________________

目前就诊医疗机构：____________________目前就诊科室：____________________

目前经治医师姓名：____________________经治医师联系电话：____________________

（二）邀请会诊医疗机构信息

机构名称：____________________级别：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□其他

机构地址：____________________会诊组织部门：____________________

联系人姓名：____________________联系电话：____________________

（三）受邀会诊医疗机构信息

机构名称：____________________级别：□三级甲等□三级乙等□其他

机构地址：____________________会诊专业科室：____